1. سن:

2. جنس:

3. والدین فرزند:

4. تأهل:

5. تعداد اعضاء خانواده:

6. شغل:

7. تحصیلات:

8. تحصیلات در شاخه بهداشت:

9. سرفه، تنفس سخت ، سرگیجه برای حداقل 1 روز:

10. ویزیت توسط پزشک در کلینیک، مطب یا بیمارستان :

11. سابقه ابتلا به کرونا :

12. آزمایشهای اخیر برای کرونا داشته اید:

13. قرنطینه به دستور پزشک :

14. ماندن در منزل بصورت عمومی ( قرنطینه خودخواسته) :

15. سابقه بیماری مزمن (دیابت ،فشار خون ، بیماری قلبی وکلیوی، سرطان و....):

16. تحت پوشش بیمه درمانی:

17. تماس نزدیک با یک فرد مبتلا به عفونت کرونا تایید شده:

18. تماس غیرمستقیم با یک فرد مبتلا به عفونت کرونا تایید شده داشتید:

19. تماس با فردی مشکوک به کرونا یا مواد آلوده داشتید:

20. باور دارید که تعداد افراد آلوده به کرونا افزایش یافته؟

21. باور دارید که تعداد فوت شدگان از کرونا افزایش یافته؟

22. باوردارید که تعداد افراد مبتلا به کرونا که درمان شده اند افزایش یافته؟

23. منبع اطلاعات بهداشتی شما بیشتر کدام مورد است:

24. ساکن مازندران:

25. اهل کدام شهر مازندران:

26. استان محل زندگیتان را انتخاب کنید

27. سابقه مراجعه به روانشناس و روانپزشک(پزشک اعصاب و روان)؟

28. سابقه اختلالات روانپزشکی؟

29. در حال حاضر تحت درمان با داروهای اعصاب و روان هستید؟

30. سابقه مصرف داروهای خواب آور؟

31. سابقه اختلال خواب و بی خوابی یا خواب منقطع در گذشته؟

32. سابقه اختلال خواب و بی خوابی یا خواب منقطع در روزهای اخیر؟

فهرستی از نظرات افراد از مشکلاتی است که گاهی پس از رویداد فشارزا (بیماری کرونا ) داشته اند تهیه شده است . لطفاً تمام موارد را علامت گذاري نموده ، و مشخص نمایید که این اظهارات در طول 7 روز گذشته تا چه حد براي شما ناراحت کننده بوده است. اگر این موارد در 7 روز گذشته براي شما ناراحت کننده نبوده است، ستون " هرگز " را علامت گذاري نمایید.

33. هر یادآورنده اي موجب بازگشت احساسات در مورد آن می شد.

34. نمی توانستم راحت بخوابم

35. چیزهاي دیگري مرا مجبور به فکر کردن در مورد آن می کرد

36. احساس میکردم زود عصبی و خشمگین می شوم.

37. سعی کردم زمانی که در مورد آن فکر کردم یا چیزي موجب یاد آوري آن می شد، احساساتی و ناراحت نشوم.

38. حتی زمانی که قصد نداشتم در مورد آن فکر کنم به فکرم می آمد.

39. اینگونه تصور میکردم که آن اتفاق نیفتاده یا حقیقت ندارد.

40. از چیزي که یادآور آن بود دوري می کردم.

41. تصاویري از آن مرتب به ذهنم می آمد.

42. بسیار بی قرار بودم و به آسانی می ترسیدم.

43. سعی می کردم درباره اش فکر نکنم.

44. می دانستم که هنوز احساسا ت زیادي در مورد آن دارم ، اما تا به حال به آن نپرداخته ام.

45. تا حدي در مورد آن احساس بی حسی یا کرختی می کردم.

46. رفتار و عواطف من طوري بود که گویا در آن زمان بسر می بردم.

47. به سختی می توانستم به خواب فرو روم.

48. امواجی از احساساتی قوي در مورد آن داشتم.

49. سعی می کردم آنرا از حافظه خود پاك کنم.

50. در تمرکز کردن اشکال داشتم.

51. یادآوري آن موجب واکنشهاي بدنی مانند عرق کردن، مشکلات تنفسی، تهوع و یا تشدید ضربان قلب می شد.

52. در مورد آن خواب می دیدم.

53. احساس گوش به زنگ بودن و هشیاري داشتم.

54. سعی می کردم در مورد آن صحبت نکنم.

55. برایم مشکل است آرام بگیرم

56. متوجه شدم دهانم خشک می شود

57. فکرنمی کنم بتوانم هیچ نوع احساس خوبی را تجربه کنم

58. تنفس کردن برایم مشکل است

59. برایم سخت است در انجام کار پیشقدم شوم

60. به موقعیتهایم به طور افراطی واکنش نشان می دهم

61. در بدنم احساس لرزش می کنم

62. احساس می کنم انرژی روانی زیادی مصرف می کنم

63. نگرانم که مبادا در بعضی موقعیت ها دچار ترس شوم یا به کار احمقانه ای دست بزنم

64. احساس می کنم چیزی ندارم که منتظرش باشم

65. خودم را پریشان و سردرگم احساس می کنم

66. آرام بودن و در آرامش به سربردن برایم مشکل است

67. احساس دلمردگی و دل شکستگی دارم

68. نسبت به هرچیزی که مرا از کار بازدارد بی تحمل و نابردبارم (صبرو تحمل ندارم)

69. احساس می کنم که در هر لحظه ممکن است دچار ترس و وحشت شوم

70. قادر نیستم درباره خیلی چیزها شور و شوق از خود نشان دهم

71. احساس می کنم به عنوان یک فرد ارزش زیادی ندارم

72. فکر می کنم بسیار حساس و زودرنج هستم

73. بدون اینکه هیچ گونه فعالیت بدنی انجام دهم متوجه شده ام که قلبم غیرعادی کار می کند (مثلاً ضربان شدید قلب یا از کار افتادن آن برای چند لحظه)

74. بدون هیچ دلیل موجهی احساس ترس می کنم

75. احساس می کنم زندگی بی معناست

اگر شما در هر کدام از نمرات اعلام شده از دسته شدید قرار گرفتید می توانید از مشاوره تلفنی رایگان 4030 وزارت بهداشت استفاده نمایید .